(*) Datos Obligatorios

http://www.minsa.gob.pe/portal/06Transp-AccesoInf/solicitud/imagenes/escudo.jpghttp://www.minsa.gob.pe/portal/06Transp-AccesoInf/solicitud/imagenes/minso.jpg

SOLICITUD    DE    ACCESO    A    LA
INFORMACIÓN    PÚBLICA

(Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)

Nº DE SOLICITUD

-

3/1/2008

FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN

 

 

II. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL

*

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

D.N.I. L.M. R.U.C. C.E. OTRO *

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

*

DOMICILIO Av / Calle / Jr / Psj

*

N° / DPTO. / INT. URBANIZACIÓN

*

DEPARTAMENTO

*

PROVINCIA

*

DISTRITO

*

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO

 

III. INFORMACIÓN SOLICITADA

*

 

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN

HOSPITAL REGIONAL - HUACHO

OTROS

 

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN

COPIA SIMPLE   DISKETTE   CD   CORREO ELECTRÓNICO   OTRO *

 

OBSERVACIONES